Ontregelvoorbeelden in de medisch specialistische zorg

Wat is er gedaan?
Voorheen werden patiënten die in het Reinier de Graaf Gasthuis (RdGG) met ontslag gingen, altijd 24 uur na ontslag gebeld om te vragen hoe het gaat. Dagelijks ging het soms om meer dan 10  telefoongesprekken. Het is echter de vraag of dit wel zinnige zorg is. Het kost tenslotte veel tijd, tijd die ten koste gaat van de zorg voor patiënten op de verpleegafdeling. Het proces is daarom zoveel mogelijk omgedraaid. Patiënten worden nu extra goed geïnformeerd voordat ze naar huis gaan. Als er dan nog vragen zijn, kunnen patiënten zelf bellen. Soms zijn er uitzonderingen, daar is dan extra aandacht voor.

Uitgangspunten
Het uitgangspunt is dat de zorg en aandacht voor de patiënten toekomt aan de patiënten op de afdeling. Uiteraard is er sprake van een kritische blik om in te schatten wanneer iemand extra nazorg nodig heeft. Maar de insteek is om op de afdeling zoveel mogelijk tijd te besteden aan de patiënten die daar liggen.

Aanpak
Het RdGG is een van de voorlopers met het ontregelen van zorg. Een groot deel van de handelingen in de kliniek, zoals het zetten van vinkjes bij zorghandelingen, is al geschrapt. Medewerkers van het ziekenhuis worden opgeleid middels trainingen om zelf regeldruk te verminderen. In het RdGG is een netwerk van zogenaamde ‘ontregelaars’ opgezet. Dit zijn verpleegkundigen die als experts kritisch naar regels en registraties kunnen kijken. Met een training worden de tools aangereikt om te bepalen welke administratieve registraties zinvol zijn en welke onzinnige registraties geschrapt kunnen worden. Het (ont)regelnetwerk wordt ondersteunt door een begeleidingsteam. Dit zijn medewerkers van Bureau Verpleegkundige Zaken, Kwaliteit&Veiligheid en Zorgcontrol. Zij kijken mee om dit proces zo goed mogelijk te begeleiden.

Vervolg
Ondanks dat het RdGG goed op weg is, zijn ze nog lang niet klaar. Ook de komende tijd zal het RdGG medewerkers blijven stimuleren om eigen ideeën in te brengen en grensverleggend te zijn in het verbeteren van de zorgverlening. Ook de komende maanden zullen nieuwe Reinier-ontregelaars worden getraind om de zorgprocessen op de verschillende poliklinieken te onderzoeken en zo de registratielast ook daar te verminderen!

Successen en leermomenten
Een belangrijke succesfactor is het opleiden van eigen ontregelaars. De ontregelaars staan midden in de praktijk en weten precies hoe processen binnen hun werk verlopen en waar de knelpunten zitten. Zij kunnen uiteindelijk het beste inschatten welke administratieve registraties zinvol zijn en welke geschrapt zouden kunnen worden.
De ervaring leert dat het vormen van een (ont)regel netwerk een positief effect heeft op de samenwerking tussen verschillende afdelingen. Ontregelaars kijken via het netwerk kritisch naar processen en de implementatie van nieuwe regels. Hierdoor ontstaat zowel op de kliniek als polikliniek een efficiëntere manier van werken waarbij medewerkers zich betrokken én gehoord voelen.
Een onderdeel van het succes is ook de samenwerking van het begeleidingsteam met het netwerk van (ont)regelaars. Door de expertises te bundelen kan het proces zowel op inhoud, als op voortgang gemonitord en ondersteund worden.

Tips voor andere ziekenhuizen
•    Ontwikkel of faciliteer een training: zo leert iedereen dezelfde goede methodiek!
•    Betrek andere stafafdelingen: het betrekken van stafafdelingen en stimuleren van samenwerking bevordert het slagen van het project!
•    Zorg voor een centrale aansturing van het (ont)regel netwerk.

In het Spaarne Gasthuis wordt er hard gewerkt om de zorg te ontregelen. Ze hebben vanuit hun project (Ont)Regel het Spaarne Gasthuis al meerdere onderwerpen succesvol opgepakt.

Eén van de goede voorbeelden gaat over het nazorg proces in het Spaarne Gasthuis. Het ontregelen hiervan resulteerde in een betere samenwerking, verkorte ligduur van de patiënt en tientallen telefoontjes minder per dag. Bekijk de video over het ontregelen in het Spaarne Gasthuis.

Wat is er gedaan?
Het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) heeft de modified Ranking Scale (mRS) afgeschaft. De mRS is een vragenlijst voor CVA-patiënten die na ontslag naar huis gaan en is onderdeel van de DICA-registratie voor CVA-zorg.

Uitgangspunten
Voor de CVA-zorg worden verschillende gegevens verzameld voor de DICA-registratie DASA. Een van die items is de mRS, die de functionele gezondheidstoestand drie maanden na het CVA meet. Deze wordt telefonisch afgenomen door de CVA-nazorgverpleegkundige van de thuiszorg voor die groep CVA-patiënten die na ontslag naar huis gaat. Het afnemen en verzamelen van de gegevens die nodig zijn voor deze indicator is erg intensief en levert veel praktische knelpunten op. De uitkomst van de indicator kan iets zeggen over de kwaliteit van zorg, mits deze wordt vergeleken met andere CVA-ketens.

Aanpak
Aan de hand van de door het JBZ zelf ontwikkelde Exnovatiegids, een stappenplan voor [Ont]Regeling, is door de kwaliteitsfunctionaris van de afdeling Neurologie, samen met betrokken professionals, onderzocht of deze indicator meerwaarde heeft en hoe dit opweegt tegen de ervaren regeldruk. Om dit te kunnen doen, is er contact geweest met de DICA en de verantwoordelijken voor deze landelijke indicator, zodat er binnen het JBZ meer achtergrondkennis was over het ‘waarom’ van deze indicator, welke ontwikkelingen op dit gebied zijn en wat de gevolgen zouden zijn als dit niet meer geregistreerd werd. Tevens is hierover een gesprek gevoerd met een zorgverzekeraar.

Op basis van de gevoerde gesprekken en afwegingen was de conclusie dat de meting van de mRS geen grote meerwaarde heeft zonder goede vergelijking met andere CVA-zorgketens. Doordat in de huidige vergelijking geen casemix correctie plaatsvindt, is die vergelijking niet goed te maken. Omdat de uitkomst niet goed met andere ziekenhuizen vergeleken kan worden, aangezien casemix correctie niet plaatsvindt, is daarom besloten om deze meting te [Ont]Regelen.

Vervolg
De nazorgverpleegkundigen van de thuiszorg zijn blij dat ze de gewonnen tijd in de directe patiëntenzorg kunnen stoppen. En de uitkomst van de meting wordt niet gemist!

Tips voor andere ziekenhuizen

• Doe een goede analyse naar de meerwaarde van de handeling of registratie.
• Raadpleeg relevante professionals, instanties en bronnen zodat je het onderwerp van allerlei verschillende kanten hebt bekeken.
• Gebruik een stappenplan, zoals de Exnovatiegids. Dit kan je helpen bij het juist doorlopen van de benodigde stappen.

Wat is er gedaan?
Het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) is gestopt met het in het elektronisch patiëntendossier (epd) registreren van infuusnaalden die kortdurend gebruikt werden.

Uitgangspunten
Op de afdeling Dagbehandeling werden dagelijks +/- 60 infuusnaalden in het epd geregistreerd, terwijl die kortdurend gebruikt werden (voor het toedienen van een infuuskuur of sedatie bij endoscopische onderzoeken). Dit waren 60 x 11 muisklikken = 660 muisklikken per dag.

Gezien de korte opnameduur van deze patiëntengroep is men zich gaan afvragen wat nut en noodzaak is van deze uitgebreide registratie. De registratie bleek te zijn ontstaan bij invoering van het epd. Aan deze vorm van registratie lag geen verplichting ten grondslag, de reden van registratie was de mogelijkheid in het epd. Op het moment dat je daar een infuusnaald invoert, krijg je als het ware automatisch alle andere velden te zien en word je geacht deze in te vullen.

Aanpak
Aan de hand van de door het JBZ zelf ontwikkelde Exnovatiegids, een stappenplan voor [Ont]Regeling, is onder andere de ziekenhuisbrede werkgroep van het verpleegkundig proces om input gevraagd. Ook is de vraag of afschaffen mogelijk was voorgelegd aan het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Zij gaven beide het advies dat [Ont]Regelen mogelijk is, indien dit gebaseerd is op een goede onderbouwing en aan de hand van klinisch redeneren wordt bepaald wanneer registreren wél zinvol is of wordt. Op basis daarvan is de registratie [Ont]Regelt.

Vervolg
Door het afschaffen van de registratie is er nu meer tijd voor de patiënt op de dagbehandeling. Daarnaast zijn de verpleegkundigen nu minder met dossiervoering bezig, wat uiteindelijk ook het werkplezier vergroot. Het effect is echt merkbaar op de werkvloer en de verpleegkundigen zeggen nog steeds regelmatig tegen elkaar: "Wat is het toch fijn dat we die infuusnaalden niet meer hoeven te registeren!".

Successen en leermomenten
Als je aan de slag gaat met [Ont]Regelen worden er kritische vragen aan je gesteld. Dit draagt bij aan een goed onderbouwde keuze, maar kan je ook zo aan het wankelen brengen waardoor je uiteindelijk opgeeft. In het JBZ ging men op zulk soort momenten terug naar de kern (het ‘waarom’), waardoor je telkens weer terugkomt bij de essentie van het [Ont]Regelen: het verminderen van de regeldruk, meer tijd overhouden voor zaken die er wel toe doen voor de patiënten en daarmee het vergroten van het eigen werkplezier.

Dit specifieke voorbeeld laat zien hoezeer registratie vanuit een bepaalde gewoonte blijft bestaan!

Tips voor andere ziekenhuizen

• Blijf geloven in je eigen initiatief!
• Bedenk steeds: wat is de meerwaarde voor de patiënt en waarom wilde ik dit in eerste instantie graag [Ont]Regelen?

Wat hebben jullie ontregeld?
We hebben de risicoscreening op decubitus zo ingericht dat we uitgaan van vakmanschap van verpleegkundigen. Er wordt niet standaard meer een meetinstrument ingevuld. Een verpleegkundige geeft met 2 anamnesevragen aan of de patiënt decubitus heeft of risico heeft op decubitus. Verpleegkundigen die wat minder klinische ervaring hebben of twijfelen kunnen in het protocol (die met een link in het EVD is ingebouwd) de risicofactoren inzien. De geformuleerde risicofactoren zijn gebaseerd op een evidence based instrument. Daarnaast is de keuze gemaakt om bij ontslag te toetsen of patiënt (alsnog) decubitus heeft ontwikkeld tijdens de opname. Deze uitkomsten gekoppeld aan de verwachting uit de opname anamnese geeft zinnige informatie aan verpleegkundigen over geboden zorg.

Korte toelichting: Hoe zijn jullie te werk gegaan?
We hebben gebruik gemaakt van de trechter van verdunning. We hebben met werkgroep (verpleegkundigen) van een afdeling het idee uitgewerkt. Het kernteam [Ont]regel de zorg is daarna in gesprek gegaan met de ziekenhuisbrede werkgroep decubitus. Om intern de besluitvorming af te stemmen hebben maken we gebruik van een beslisboom.

Wat merken jullie ervan/ wat is resultaat?
Minder onzinnige registratie. Risico-inschatting op deze manier sluit veel beter aan bij het verpleegkundig proces. Dit geeft werkplezier bij verpleegkundigen. Daarnaast kunnen we door de uitkomsten te delen ook leren van best practice binnen ZGV.

Wat zouden jullie als belangrijkste tip meegeven aan collega’s die ook willen ontregelen (lessons learned)? 
Eigen interpretatie van verplichte instellingsrichtlijnen (NIAZ) heeft ervoor gezorgd dat we het tijden lang op een manier hebben gedaan die meer administratie vroeg en niet aansloot bij het verpleegkundig proces. Tip: Neem breed mensen mee zodat je breed draagvlak hebt voor deze verandering. Anders loop je het risico dat het teruggedraaid wordt wanneer er 1 schakeltje minder goed loopt.

Wat is er gedaan?
Het Reinier de Graaf Gasthuis (RdGG) heeft de verrichtingenregistraties op de afdeling Oncologie verminderd. Het aantal te registreren verrichtingen is daardoor op de afdeling oncologie teruggebracht van 38 naar 16 en de registraties van ruim 30.000 naar 8.000 op jaarbasis.

Uitgangspunten
Binnen RdGG is [ont]regel de zorg geïnitieerd door het Bureau Verpleegkundige Zaken en er is gekozen om in de kliniek te starten met ontregelen. Het doel van dit project was niet blindelings schrappen, maar om de bedoeling van registraties te achterhalen en op basis daarvan keuzes te maken. Bij het schrappen is daarom afgesproken dat de registratie van een verrichting zinvol is als deze bepalend is voor de declaratie van de dbc, als de verrichting een kostprijs heeft en/of als de registratie door de afdeling wordt gebruikt voor beleid.

Aanpak
Om [ont]regel de zorg breed bekend te maken binnen het ziekenhuis en alle betrokken afdelingen mee te nemen, is gestart met het trainen van één verpleegkundige van iedere verpleegafdeling in de methodiek van [ont]regel de zorg. Deze verpleegkundigen vormen een netwerk ontregelaars dat iedere twee maanden samenkomt om centrale en decentrale thema’s te evalueren, en registraties aan te passen of te schrappen. Een begeleidingsteam met mensen van de afdelingen Kwaliteit en Veiligheid, Zorgcontrol, Bureau Verpleegkundige Zaken en Lean begeleidt de ontregelaars bij het ontregelen. Om ook de rest van het ziekenhuis te informeren is op intranet een pagina ingericht waarop informatie over ontregelen is te vinden en waar ontregelsuccessen worden gedeeld.

Vervolg
Na de succesvolle start wordt het verminderen van de verrichtingenregistratie nu ook op de andere verpleegafdelingen opgepakt. Het is echt een quick win waarmee in korte tijd vele vinkjes zijn vervallen die door verpleegkundigen gezet moeten worden. Daarnaast wordt door het netwerk ontregelaars ook op een aantal thema’s bekeken of de registratielast verminderd kan worden. Dit zijn onder andere de NRS, de DOS-score, het uitvoeringsverzoek in POINT en dubbelingen in de verpleegkundige rapportage.

Successen en leermomenten
Landelijk blijkt dat 30% van alle regels formeel zijn en 70% informeel. Je kunt dus heel veel zelf ontregelen binnen de eigen organisatie en dat was voor de ontregelaars van RdGG echt een eyeopener. Gedurende het traject werd ook een verandering van de mindset zichtbaar.

Tips voor andere ziekenhuizen

• Zorg voor training. Op die manier zorg je dat ontregelaars een goede methodiek gebruiken.
• Houd overzicht in je organisatie. Zorg ervoor dat alle initiatieven op de radar blijven.
• Betrek stafafdelingen. Het betrekken van stafafdelingen en stimuleren van samenwerking tussen afdelingen als Kwaliteit en Veiligheid, Zorgcontrol, Bureau Verpleegkundige Zaken en  Lean onderling en met de verpleegafdelingen bevordert het slagen van het project.
• Plan realistisch. Zowel het ontregelen zelf als het meekrijgen van stakeholders en de implementatie kosten tijd.

Bij foto:
Vlnr: Marlies Bergwerff (DBC adviseur Zorgcontrol), Miep van Gilst (Adviseur Bureau  Verpleegkundige Zaken), Mirjam Dijkxhoorn (verpleegkundige afdeling oncologie).

Kunt u in een paar zinnen kort uitleggen wat jullie hebben ontregeld?
Aan een proef van Ziekenhuis Gelderse Vallei waar in totaal zestig patiënten aan meedoen meten deze patiënten thuis hun gezondheid en hoeven ze minder vaak naar het ziekenhuis voor controle. Patiënten controleren zelf thuis hun gezondheid. Dat bespaart niet alleen tijd, het levert ook minder stress op. Deze proef wordt verlengd en uitgebreid. “We gaan naar het dubbele aantal voor beide groepen”, vertelt Angelique Groot, projectleider e-health van het Edese ziekenhuis.

Korte toelichting: Hoe zijn jullie te werk gegaan?
De groep bestond uit dertig patiënten met chronisch hartfalen en dertig patiënten met longziekte COPD. De groep met chronisch hartfalen kreeg van het ziekenhuis een bloeddrukmeter en weegschaal mee naar huis. Thuis meten zij elke dag hun gewicht en om de dag hun bloeddruk. Deze gegevens voeren zij in in een app. Eens in de zoveel tijd vullen zij een vragenlijst in, waarna zij beeldbellen met hun verpleegkundige. COPD-patiënten meten thuis geen data, maar vullen thuis wel vragenlijsten in. Ze houden ook een korte lijntje met de verpleegkundige en kunnen altijd contact opnemen.

Wat merken jullie ervan/ wat is resultaat?
Bij de groep patiënten met chronisch hartfalen zien we dat de bloeddruk thuis anders is. Bij ons in het ziekenhuis is die hoger. Dus stel je de medicatie vaak in op een te hoge bloeddruk. Door de thuismetingen hebben we extra en betere data, waardoor we mensen sneller op de juiste medicatie hebben. Het geeft direct gezondheidsvoordelen. Ook bij de groep met longziekte COPD levert het voordelen op. Namelijk dat de hoeveelheid ziekenhuisbezoeken veel minder is. Daarnaast geeft de wetenschap dat mensen thuis worden gemonitord hen een veiliger gevoel.

Wat zou u als belangrijkste tip meegeven aan collega’s die ook willen ontregelen (lessons learned)? 
Met het oog op de vergrijzing wil het ziekenhuis bekijken of dit een manier is om goede zorg te kunnen blijven leveren wanneer de vraag verder stijgt. “We willen voorbereid zijn op de toekomst”, motiveert Groot. Die bestaat volgens haar niet uit uitsluitend thuismeten. “We combineren dit met een beeldconsult, zodat onze verpleegkundigen bijvoorbeeld zien of iemand vocht vasthoudt. Dat is een waardevolle combinatie, maar nog niet 100 procent ideaal. Je wilt een band opbouwen met een patiënt en daarvoor is het belangrijk elkaar ook echt te zien. Wij denken dat de zorg van de toekomst bestaat uit een combinatie van digitale en fysieke zorg.

Bron: Artikel ‘Patiënten blij, ziekenhuis blij: proef thuis meten uitgebreid’ in De Gelderlander (5 augustus 2020).